商保创新药目录靴子落地：价格“谈判”改“协商”，医保算不算“向后一步”？

7月(yuè)1日，业界期盼许久的两份重磅文件，终于发布亮相。 上午，国家医保局、国家卫健委联合(liánhé)印发的《支持创新药(yào)高质量发展的若干措施》（下称《若干措施》）挂网，明确将通过“协商”合理确定商保创新药目录(mùlù)内药品结算价。 下午，《2025年(nián)国家基本医疗保险、生育(shēngyù)保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新(chuàngxīn)药品目录调整工作方案》（下称《工作方案》）公开征求意见，制定了价格协商的基本流程，但(dàn)仍未确定具体细则。 无论如何(wúlùnrúhé)，被热议大半年、备受瞩目的(de)丙类目录(mùlù)，最终以“商业健康保险创新药品(yàopǐn)目录”（下称“商保创新药目录”）的名称正式官宣落地，国家医保局同步明确第一版商保创新药目录的制定，将与2025年国谈同步进行。 至此，此前业界多次披露和猜测的(de)关于商保创新(chuàngxīn)药目录的部分(bùfèn)信息，得以确认：不仅与国谈同步进行，药企还可采取“双(shuāng)轨申报”医保+商保的模式，即自主选择申报纳入基本医保目录、或纳入商业保险创新药目录，也可同时申报双目录。 而确认(quèrèn)之外，还有(háiyǒu)一些较大的变化和政策的含蓄演变，一改市场此前预期。 变化(biànhuà)主要集中在关于价格谈判、保司参与、政策落地等方面。过去一段时间，业界关心的核心问题有三：商保(shāngbǎo)创新药目录会进行药品价格谈判？保司是否(shìfǒu)参与谈判？保司是否会被要求落地执行(zhíxíng)商保创新药目录？ 关于(guānyú)这三个问题，昨日两份文件与新闻发布会上国家医保局相关人员(rényuán)回应媒体，国家医保局释出明确信号—— 第一，将通过“协商(xiéshāng)”确定商保创新药目录内药品结算价，一改此前价格“谈判”的表述。第二(dìèr)，保司是否参与目录价格的协商，仍在协调组织。第三(dìsān)，各家保司最终决策对商保创新药目录的使用，国家医保局仅推荐商业健康保险(bǎoxiǎn)和医疗互助等多层次医疗保障(yīliáobǎozhàng)体系参考使用。 于市场而言，无论预期内或外(wài)，一场“新游戏”要开始了。 价格“谈判”变“协商”，保司拥有决策权：医保向(xiàng)后退一步？ 7月1日发布的《若干措施》明确，将(jiāng)通过“协商”合理确定商保创新药目录内药品结算价(jiésuànjià)。 “协商”二字的出现，让业界(yèjiè)热议的“纳入商保创新药(yào)目录的药品究竟是否谈价”的疑问一时间烟消云散。 不同于以往常见的“共同制定”等(děng)表述，国家医保局进一步明确(míngquè)了保司的“决策性”地位。 目前可以明确(míngquè)，国家医保局期待作为支付方(zhīfùfāng)的商业保险公司，能在商保创新药目录的制定中扮演重要角色。国家医保局医药管理司司长黄心宇指出：“将充分尊重商业保险公司的市场主体地位，在方案(fāngàn)制定、专家(zhuānjiā)评审、价格(jiàgé)协商等环节，保险公司、行业专家将充分参与，商保专家对于一个药品能否进入商保创新药目录，以及价格协商，具有(jùyǒu)重要的决策权。” 昨天下午发布的《工作方案》也同步指出，经过药学、临床、药物经济学等专家(zhuānjiā)评审形成的“拟调入商保创新药目录(mùlù)的药品名单”，将提交商保评审专家进行复评，形成最终意见(yìjiàn)。 多位保司界人士认为，价格从“谈判”变(biàn)“协商”，国家医保局像是“后退了(le)一步”。 但国家医保(yībǎo)局(jú)相关司局负责人，在昨日发布会后回应媒体表示，“要保司来决策(juécè)，由商保公司决定使用，是因为这毕竟是一个(yígè)商业行为，政府和市场(shìchǎng)是有边界的。”从这句话看来，国家医保局后退的这一步并非妥协，更当理解为是面对新事物探索学习后，一种适应当下发展的选择。 而价格(jiàgé)的“协商”与“谈判”有何区别？毕竟，在今年2月流传的《关于完善药品价格形成机制(jīzhì)（征求意见稿）》中，的确(díquè)计划通过“谈判”确定创新药纳入目录的合理价格。 根据《工作方案》显示，参与价格协商(xiéshāng)的(de)商保创新药品将由专家开展测算评估后提出协商价格的评估意见，组织企业进行现场价格协商，协商成功的药品纳入(nàrù)目录。其中，测算专家由商业保险、药物经济学专家组成(zǔchéng)，价格协商专家由商保专家、医保部门代表组成。 但是，关乎市场进一步关心的“价格如何协商”，目前(mùqián)也还存在一些(yīxiē)不确定性。 根据《工作方案》，当下的表述为协商规则、具体(jùtǐ)协议条款将在“征求相关方意见后另行确定”。价格协商细则(xìzé)仍不明晰，相关司局负责人在答记者问时也透露(tòulù)称：“商保用的是价格协商，医保用的是价格谈判，二者的强度不一样，届时在具体做法上也会有(yǒu)区别。” 所谓“医保和商保的强度”不一样，市场认为，或许指向商保创新药目录中药品的降价(jiàngjià)幅度较小。相关负责人明确指出，商保创新药目录的价格(jiàgé)协商会尽量避免(jǐnliàngbìmiǎn)对现有价格体系的直接影响。“毕竟现在购买商保的人数(rénshù)还并不多，如果因为这一部分人对整个市场的价格产生特别(tèbié)大的影响，并不符合我们支持创新药发展的初衷。” 根据目前已知的(de)(de)确定性信息，通过商保创新药目录的制定，入选商保创新药目录的药品，理论上将形成统一的“协商价”。 接受媒体(méitǐ)提问时，相关负责人还明确，即使是价格协商，“我们(wǒmen)也(yě)会尽力组织协调”，不会让不同(bùtóng)的保司面对药品时有不同价格，“我们一起去做这件事，对保司、对整个商业健康保险的发展都是更有利的。” 一位熟悉医保工作的(de)资深人士张真（化名）分析认为：“如果要进行价格协商，前提是形成一个测算(cèsuàn)价格。对于(duìyú)申报目录的药品，基本医保的测算价和商保的测算价肯定是两个不同的价格。在测算价格出来以后，再由保司、医保局代表跟(gēn)药企进行价格协商。” 国家医保局相关负责人也直言：“商保创新药目录的药物经济学测算是有一套标准(biāozhǔn)的，但(dàn)在现有的评价体系中(zhōng)，这套标准要做到完全量化是不可能现实的，全世界目前也没有一套明确的量化标准。” 此外，“商保创新药目录约束性有多强”是市场长久以来(chángjiǔyǐlái)关心的另一重点(zhòngdiǎn)。 而在最新的《若干措施》中，谈价的力度从(cóng)“谈判”降为“协商”，商保创新药目录的约束性也明显有所下降。《若干措施》中使用的词汇为“推荐”，即推荐商业健康保险和医疗互助(hùzhù)等多层次医疗保障体系(tǐxì)参考使用该目录，而非强制性(qiángzhìxìng)的政策。 对此，国家医保(yībǎo)局相关司局(sījú)负责人进一步阐释，他再次提及“市场和政策的边界”。 他说(shuō)：“我们现在用的描述是(shì)‘推荐’，写得很明确，并没有(méiyǒu)说是强制的政策。因为(yīnwèi)不同的商保产品设计时，定位可能不一样，（对商保创新药目录中药品的选择也不同）。因为这确实是市场行为，市场和政策是有边界的。” 商保创新药目录，是不是在“以(yǐ)政策换价”？ 在“价格协商”这一敏感词背后(bèihòu)，还有一个有趣的点(diǎn)：它并非是以国谈药“以量换价”的相似逻辑推进，而更像(xiàng)一次“以政策换价”的尝试。 张真向(xiàng)我们抛出这样的认知(rènzhī)和分析。这场“以政策换价”的尝试，原因有二： 一方面，商保的(de)(de)“量”很小，目前购买商保的人群仍然非常有限，即便是医保部门全力支持的惠民保，也(yě)已经度过了高速发展期，勉力维持在近2亿人参保的水平。另一方面，商保的“量”不确定，能基于(jīyú)创新药目录(mùlù)设计或升级的保险产品处于初步发展阶段，未来放量几何仍是未知数。 基于此，张真分析认为，商保创新药目录药品降价(jiàngjià)的空间，不仅来自于未来(wèilái)药品在商保支付(zhīfù)渠道的放量，更多的是进入创新药目录后，药企可以获得医保提供的政策红利。 “实际上，降价的关键可能(néng)不是保司能给药企什么样的承诺(chéngnuò)，而是站在保司背后的医保局能给药企什么样的政策。”张真称。 国家(guójiā)医保局医药服务(fúwù)管理司司长黄心宇在新闻发布会上也明确指出，“对于商保创新药目录药品，将给予‘三除外’的(de)支持——不纳入基本医保的自费率指标，不纳入集采中选可替代药品的监测，相关商业保险(shāngyèbǎoxiǎn)保障范围(fànwéi)内的创新医药应用病例，可以不纳入按病种付费的范围。” 集采、自费和DRG/DIP结算同时为商保创新药目录(mùlù)“松绑”，在医保局的设想中，未来(wèilái)商保创新药目录的药品(yàopǐn)跟国谈药的“待遇差不多”，也大大降低了目录内创新药进院的难度。 而对于保司来说，参与商保创新药(yào)目录的制定有何吸引力？黄心宇在会上表示，国家医保局主要在数据、结算(jiésuàn)和监管等方面为保司提供(tígōng)政策支持。 第一，在确保数据安全和保护隐私的(de)基础(jīchǔ)上，加快推进医保(yībǎo)数据在商业健康(jiànkāng)保险领域的应用，支持开发更多商业健康保险的产品(chǎnpǐn)。第二，探索推动基本医保和商保的同步结算，通过共享数据，让购买相应(xiāngyìng)商保的患者，在医疗机构端实现同步结算。第三，充分共享医疗保障的智能监管平台和监管能力，逐步实现医保商保协同监管，保障商业健康保险资金的合理使用，确保商保平稳运行。 不(bù)过，一直(yìzhí)以来，保司对待商保创新药目录的态度略显暧昧，亦有多位保险(bǎoxiǎn)业内人士指出，保司参与商保创新药目录制定的意愿“并不强烈”。 时至今日，“价格协商”的规则(guīzé)仍未落定，还(hái)需医保局与“征求相关方意见后另行确定”。 (本文来自第一(dìyī)财经)